VUOTOTAIPUMUKSEN SELVITTELY

Johdanto

*Tutkitaan jos TT on poikkeava
**Tutkitaan jos APTT on poikkeava (ja trombiiniaika normaali)

Vuototaipumus voi olla perinnöllinen tai hankinnainen ja sen taustalla voi olla verisuoni-, trombosyytti- ja/tai hyytymistekijäperäinen häiriö. Pitkään kestäneen vuototaipumuksen syyn alustavaan selvittämiseen tulee pyrkiä anamneesin, kliinisen tutkimuksen ja hemostaasin seulontakokeiden (trombosyyttien lukumäärä, P-APTT, P-TT) avulla. Jos vuoto-oireisella potilaalla todetaan trombosytopenia, erotusdiagnostiikka suunnataan sen selvittelyyn. Normaalit seulontakokeet sulkevat pois vaikean hyytymistekijävajauksen (poislukien hyytymistekijä XIII -vajaus joka ei tule esiin seulontakokeissa), mutta eivät lievää vajausta testien epäherkkyyden takia.  Lisäksi tulee huomioida hankinnaiset syyt, kuten maksan vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, massiivi vuoto ja sen jälkitila, DIK sekä hemostaasiin vaikuttavat lääkitykset: varfariini, hepariini, FXa- tai trombiini-inhibiittorit, ASA, dipyridamoli, NSAID- ja SSRI-lääkkeet sekä tietyt luontaistuotteet (etenkin omega-3). On syytä muistaa, että tutkimus on otettu tiettynä, yhtenä ajankohtana, ja tulokset edustavat sen hetkistä kliinistä tilannetta.

Tutkimuksessa selvitetään pääasiassa hyytymisjärjestelmän tekijöitä sekä primaarihemostaasin osalta von Willebrandin tekijän aktiivisuutta ja pitoisuutta. Täydentäviä osatutkimuksia tehdään, jos seulontatesteissä saadaan poikkeavia tuloksia: 1) Jos tromboplastiiniaika on poikkeava, tehdään P-FII ja P-FX. 2) Jos aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika on pidentynyt, ilman että samanaikaisesti trombiiniaika on pidentynyt, tehdään P-FXI ja P-FXII.

Huom! Päivystyksellisesti on lisäksi saatavissa seuraavat Tampereen keskuslaboratoriossa tehtävät hyytymistekijätutkimukset: 12500 P -FVpaiv, 16244 P -F8paiv, 16334 P -vWFpaiv (ks. ohjekirjan erilliset sivut).

Tiedustelut

Fimlab Asiakaspalvelu ja neuvonta, p. 03 311 77800

HUSLAB Hyytymislaboratorio p.050 468 3910 tai p.09 471 74303, päivystysaikana p.09 471 74330 tai p.09 471 72645.
HUSLAB Asiakasneuvonta p. 09 471 72579, arkisin klo 07.30-15.30. 

Indikaatiot

Kliinisesti merkittävä, yleistynyt, pitkään kestänyt tai perinnölliseksi epäilty vuototaipumus, joka ei johdu vaikeasta trombosytopeniasta, trombosyyttien toimintahäiriöstä tai perustaudista. Von Willebrandin taudin (VWD) epäily tai poissulku. Hyytymistekijävajeesta johtuva vuototauti tai sen epäily.

Ks. Vuotokyselylomake ja Vuotokyselylomakkeen pisteytys

Lähete/tutkimuksen tilaaminen

Sähköinen pyyntö:

Tutkimuspaketista annetaan lausunto, joten kliinisten taustatietojen välittyminen laboratorioon on tärkeää. Sähköistä pyyntöä tehdessä vastataan esitietokysymyksiin (paperilähetteeseen täytetään vastaavat tiedot):
- Onko nyt akuutti verenvuoto?
- Vuoto-oirekyselyn pistemäärä
- Onko yleistynyt vuototaipumus?
- Poikkeava mustelmataipumus?
- Toistuvia nenäverenvuotoja?
- Toimenpiteen yhteydessä vuotoja?
- LIhas- tai nivelvuotoja?
- Ruoansulatuskanavan vuotoja?
- Keskushermostovuotoja?
- Runsaat kuukautiset?
- Synnytykseen liittyviä vuotoja?
- Suvussa vuototaipumusta?
- Onko nyt akuutti infektio?
- Raskaana tai juuri synnyttänyt?
- Onko antikoagulaatiohoito, mikä?
- Muu hyytymiseen vaikuttava lääkitys
- Lisätietoa tulkitsijalle?

Keski-Suomen pohjoisella alueella ja Äänekoskella (4.3. - 18.5.) pyydetään: Hyytymistutkimukset lähete ja 92100 KemErik -pyynnöllä  /
Pohjanmaalla tietojärjestelmän yliheittoon asti 4.-29.3.:Remiss for koagulationsundersokning i Huslab ja 23086 HyyErik -pyyntö.

Näytteitä pyritään ottamaan vain tietyissä näytteenottopisteissä ja tiettyyn aikaan (katso fimlab.fi/yleisohjeet -> Hemostaasi- ja trombosyyttitutkimusten ottaminen Fimlabin omissa näytteenottopisteissä). TAYS:ssa sekä Keski-Suomen, Päijät-Hämeen ja Vaasan keskussairaaloissa näytteitä otetaan tarvittaessa ympäri vuorokauden. Kanta-Hämeen keskussairaalan Hämeenlinnan yksikössä päivystysnäytteitä otetaan vain erikseen sovittaessa.

Hoitoyksikön on sovittava päivystysnäytteiden lähettämisestä Huslabin ja lähettävän laboratorion kanssa:
Hämeenlinna: p. 041 732 0865 (päivystysaikana p. 041 732 0860)
Jyväskylä: Lähtevät näytteet, ma-pe klo 8 -16 p. 014 2692351 tai 050 309 6297, muina aikoina p. 014 269 1552
Lahti: Näytteiden lajittelu ja lähetys, p. 041 731 3775
Tampere: FM4, Lähtevät näytteet, ma-pe klo 8 – 15 p. 03 311 76487, muina aikoina p. 03 311 76536
Vaasa: Lähtevät näytteet, ma-pe klo 8-15 p. 041  731 2347, muina aikoina p. 06 213 2520

Potilaan esivalmistelu

Mikäli kyseessä on kiireetön tutkimus, suositellaan näytettä otettavaksi rauhallisessa vaiheessa, kun akuutin faasin reaktion aiheuttavista tilanteista on yli 3 viikkoa (esim. vuoto, leikkaus, infektio) ja raskauden päättymisestä yli 3(-6) kk. Myös näytteenoton yhteydessä olisi hyvä varmistaa, onko potilaalla ollut antikoagulaatiohoitoa 1 kk sisällä ennen näytteenottoa ja välittää tieto tutkivaan laboratorioon. Paastonäytettä ei tarvita, mutta potilaan tulisi välttää raskaita ja/tai rasvaisia aterioita 8-12 h ennen näytteenottoa. Tupakointia ja ruumiillista rasitusta tulisi välttää ennen näytteenottoa (raskasta ruumiillista rasitusta ainakin 24 h ennen näytteenottoa). Potilaan tulisi odottaa istuen ainakin 10-15 min ennen näytteenottoa.

Näyteastia

Hukkaputki: lisäaineeton putki 5/4 ml tai hyytymistekijäputki 5/2,7 ml (lapsilla 5/2 ml, vastasyntyneillä 1 ml)
Hyytymistekijäputki: Na-sitraatti 3.2%, 0.109M; 5/2,7 ml tai vastaava putkikoko. Pikkulapsilla mikroputki 1 ml.

Näyte

1) Hukkanäyte: 2 ml verta lisäaineettomaan tai sitraattiputkeen (vastasyntyneistä 1 ml, keskosista hukkanäytettä ei oteta)

2) Varsinainen näyte: sitraattiverta sitraattiputkeen merkityn täyttöasteen mukaan (merkkiviivaan asti). EI ihopistonäytteenottoa!

Kirjaa ylös, jos näytteenottoon on liittynyt näytteenotto-ohjeesta (fimlab.fi/yleisohjeet -> Hemostaasitutkimusten näytteenotto-ohje HUS Diagnostiikkakeskukseen lähetettäviä näytteitä varten) poikkeavia tapahtumia. Toimita tiedot laboratorioon näytteen mukana, jotta ne voidaan huomioida tulosten arvioinnissa. 

Näytteen säilytys, kuljetus ja esikäsittely

HEMOSTAASITUTKIMUSTEN NÄYTTEENOTTO-OHJE HUS DIAGNOSTIIKKAKESKUKSEEN LÄHETETTÄVIÄ NÄYTTEITÄ VARTEN

Näytteet säilyvät erottelematta huoneenlämmössä 8 tuntia. Jos näytteet lähetetään kokoverenä, ne tulee suojata lämpötilavaihteluilta käyttämällä hemostaasinäytteiden kuljetukseen tarkoitettua pakkausta tai muuta vastaavaa. Pakkaukseen ei enää laiteta esijäähdytettyjä kylmävaraajia.

Jos näytteitä ei toimiteta analysoitavaksi 8 tunnin kuluessa, ne on sentrifugoitava (2500 g 15 min), plasma eroteltava 3 polypropeeniputkeen ja lähetettävä pakastettuna. Näytteitä voidaan käsitellä ja pakastaa Fimlabin Tampereen, Jyväskylän, Lahden ja Vaasan keskuslaboratorioissa.

Näytettä ei saa säilyttää kylmässä (jääkaappi, jäävesi) eikä kuumassa (lämpökaappi tms.)!

Menetelmä

Katso yksittäiset tutkimukset.

Tekotiheys

Arkipäivisin

Tulos valmiina

Noin kahden viikon kuluessa.
Päivystystutkimusten vastauksista sovittava HUSLAB Hyytymislaboratorio p.050 468 3910 tai 09 471 74303, päivystysaikana p. 09 471 74330 tai 09 471 72645.

Viiteväli

Katso yksittäiset tutkimukset.

Tulkinta

Tutkimuksesta annetaan lausunto (Katso myös yksittäiset tutkimukset.). Normaali löydös Vuototaipumuksen selvittely -tutkimuksessa ei sulje pois muusta syystä johtuvaa vuototaipumusta (esim. trombosytopenia, trombosyyttien toimintahäiriö tai verisuonten ja sidekudoksen poikkeavuudet). 

Tromboplastiiniaika (P-TT) mittaa hyytymistekijöiden II, VII ja X yhteisvaikutusta: tulos on lähes sama kuin matalimman em. hyytymistekijän aktiivisuus. Tarkoituksena on seuloa pysyvä, perinnöllinen yksittäisen hyytymistekijän vajaus. P-TT on matala K-vitamiinin vajauksessa, esim. varfariinihoidon aikana, parenteraalisessa nutritiossa, dietäärisistä syistä, imeytymishäiriöissä ja joskus laajakirjoisten antibioottihoitojen yhteydessä. Jos tromboplastiiniaika on poikkeava, tehdään erillisinä osatutkimuksina P-FII ja P-FX. P-FVII tehdään rutiinisti, sillä hyytymistekijä VII:n lievä aleneminen ei välttämättä näy tromboplastiiniajan pidentymisenä (epäherkkä). Hyytymistekijöiden II, VII ja X ns. kriittiset hemostaattiset tasot ovat n. 20%.

P-APTT mittaa sisäisen hyytymisreitin tekijöiden (XII, XI, IX, VIII, X, V, II ja I) yhteisvaikutusta. Tarkoituksena on seuloa pysyvä, perinnöllinen yksittäisen hyytymistekijän vajaus. Seulontatutkimuksena APTT-tutkimus on yksinään epäspesifinen ja epäherkkä, joten joka tapuksessa näytteestä tutkitaan myös P-FVIII ja P-FIX. Vuotohäiriöistä hemofilia A ja B, vaikeat muut hyytymistekijävajeet (esim. maksan vajaatoiminta tai DIK) tai vasta-aineet pidentävät APTT- arvoa. Myös hepariinihoito voi pidentää APTT:tä. Jos P -APTT on pidentynyt, mutta trombiiniaika ei ole pidentynnyt (ts. APTT:n pidentyminen ei johdu hepariinista), tehdään P-FXI ja P-FXII. Hyytymistekijöiden VIII ja IX ns. kriittiset hemostaattiset tasot ovat n. 40% ja FXI:n n. 30%. Tukoshäiriöissä fosfolipidivasta- aineisiin voi liittyä APTT-arvoa pidentävä lupusantikoagulantti.

Trombiiniaika (P-Trombai) -tutkimuksella selvitetään mahdollista perinnöllistä fibrinogeenin rakenteellista poikkeavuutta (dysfibrinogenemia), joka voi aiheuttaa vuototaudin (tällöin trombiiniaika on pidentynyt). Hepariinihoito pidentää trombiiniaikaa ja toisaalta näytteenoton hepariinikontaminaatio on poissuljettava. P -Trombai - tutkimuksella suljetaan pois hepariinihoito tai - kontaminaatio, joka voi vaikuttaa muiden tutkimustulosten tulkintaan. Trombiiniaika on pidentynyt hepariini-, fibrinolyysi- ja trombiini-inhibiittorihoitojen yhteydessä sekä fibrinogeenitason ollessa matala. Samoin trombiiniaika on pidentynyt, jos näytteessä on runsaasti fibriinin hajoamistuotteita.

FV on K-vitamiinista riippumaton hyytymistekijä, joka kuuluu ns. ulkoiseen hyytymisjärjestelmään. FV:n perinnöllinen vajaus (toistetusti alentunut akiivisuus ilman sekundaarisia syitä) on harvinainen. FV laskee mm. maksasairauksissa (alentunut synteesi) ja lisääntyneen kulutuksen yhteydessä (DIK, akuutti vuoto). FV:n ns. kriittinen hemostaattinen taso on n. 25%.

FXIII-vajaus ei tule esiin P-TT- tai P-APTT -tutkimuksissa , joten P-FXIII -määritys tehdään aina osana Vuotot -tutkimusta. Perinnöllisessä FXIII-vajauksessa FXIII-aktiivisuus on hyvin matala. Hankinnaiset syyt, kuten massiivi vuoto tai DIK, voivat alentaa aktiivisuutta.

Fibrinogeenin (P -Fibr, hyytymistekijä I) pitoisuus on alentunut harvinaisessa perinnöllisessä fibrinogeenin vajauksessa sekä mm. vaikeassa maksan vajaatoiminnassa (alentunut synteesi) ja DIK:ssä (lisääntynyt kulutus). Akuutissa maksavauriossa fibrinogeenipitoisuus laskee varsin hitaasti sen pitkän puoliintumisajan takia (T1/2 n. 120 h). Liuotushoidon aiheuttama systeeminen fibrinolyysi alentaa fibrinogeenipitoisuutta huomattavasti. Fibrinogeenin ns. kriittinen hemostaattinen pitoisuus on n. 0,5-1 g/l. Fibrinogeenipitoisuus nousee mm. akuutin faasin reaktioiden yhteydessä. Trombiiniestäjähoidossa (mm. lepirudiini, dabigatraani) voidaan saada virheellisen matalia mittaustuloksia.

Von Willebrand -tekijä (vWF) on tärkeä primaarihemostaasin ylläpitäjä. VWF pysäyttää trombosyytit verivirrasta spesifisten reseptorien välityksellä ja kiinnittää trombosyytit verisuonivauriopaikkaan. VWF toimii myös FVIII- kantajaproteiinina ja suojaa sitä inaktivaatiolta. VW- taudissa VWF:n määrä ja/tai aktiivisuus on alentunut, mikä johtaa vuototaipumukseen. VW-taudin diagnosoimiseksi tai poissulkemiseksi tutkitaan sekä VWF-aktiivisuus (P-vWF-Akt) että -pitoisuus (P-vWF-Ag).

Vuotot-tutkimuksessa mahdollisesti esiintulevat poikkeavat löydökset tulee aina kontrolloida kliinisen tilanteen mukaan. Vasta toistetusti alentunut hyytymistekijätaso on osoitus pysyvästä tilasta. Tarvittaessa voidaan kontrolloida erikseen yksittäinen hyytymistekijä (esim. P-FII, P-FV, P-FVII, P-FVIII, P-FIX, P-FX, P-FXI, P-FXII, P-FXIII) tai toisaalta suunnata jatkotutkimukset VW-taudin poissulkuun tai osoitukseen. Tästä tulee lausunnossa suositus.

Virhelähteet

Tulosten tulkinta voi olla virheellinen, jos lähetteessä ei ole ilmoitettu riittäviä esitietoja (esim. käytössä olevat hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet, viimeisin vuotoepisodi, raskaus). Näytteen altistuminen kylmälle (alle 8 °C) voi laskea etenkin von Willebrand -tekijä- ja F VIII-tuloksia.