Lintuinfluenssa ja MERS: näytteet, näytteiden käsittely sekä lähetys

Johdanto

Lintuinfluenssa
Korkeapatogeenisen  influenssa A (H5N1) -viruksen aiheuttama infektio ihmisellä todettiin ensimmäisen kerran Kiinassa 1997, missä tauti levisi laajan siipikarja-epidemian yhteydessä myös muutamiin ihmisiin. Tautia on sittemmin esiintynyt myös Kiinan ulkopuolella. Suurin osa ihmisillä todetuista tapauksista on todettu Aasiassa, Euroopassa ihmisillä on tiettävästi todettu vain yksittäisiä tartuntoja. Influenssa A (H7N9) -tapauksia on raportoitu vuodesta 2013 alkaen yli 1500, eniten Kiinasta. Myös influenssavirukset A (H7N7) ja A (H9N2) ovat aiheuttaneet infektioita ihmisillä, mutta tapaukset ovat olleet pääosin yksittäisiä. Lintuinfluenssaan sairastuneilla henkilöillä oirekuva voi vaihdella virustyypeittäin, osalla sairastuneista esiintyy vakavia hengitystieinfektioita, mutta myös lieviä taudinkuvia kuten sidekalvontulehdusta on kuvattu. Lintujen influenssavirukset tarttuvat ihmiseen yleensä huonosti. Ihminen voi saada tartunnan infektoituneesta linnusta tai muusta eläimestä, sekä sairaan linnun/eläimen ulosteella saastuneesta materiaalista tai ympäristöstä kosketus- tai pisaratartuntana. Suurin osa A(H7N9) - tai A(H5N1) -virusinfektioihin sairastuneista on ollut läheisessä kosketuksissa siipikarjaan. Virus ei tartu helposti ihmisestä toiseen.

MERS
MERS-koronavirusinfektioon sairastuneita on raportoitu vuodesta 2012 alkaen. Tapauksista 80 prosenttia on raportoitu Saudi-Arabiassa, missä on todettu myös laajimmat sairaalaepidemiat Yhdistyneiden arabiemiirikuntien ja Etelä-Korean lisäksi. MERS-virusta esiintyy kameleissa etenkin Lähi-idässä. On näyttöä siitä, että ihminen voisi saada tartunnan kameleista, suoraan tai epäsuoraan. Ihmisestä toiseen tapahtuvia tartuntoja on varmistettu perherypäiden sekä sairaalaepidemioiden yhteydessä. Virus tarttuu suorassa kosketuksessa potilaaseen tai lähiympäristöön sekä pisaratartuntana hengitystie-eritteistä.

Tässä ohjeessa kuvataan lintuinfluenssa- tai MERS-epäillyltä otettavat näytteet ja niiden käsittely sekä lähetys. Lisäksi kuvataan erotusdiagnostisten näytteiden otto, käsittely ja lähetys.

Indikaatiot

Lintuinfluenssa- tai MERS-CoV-epäily.

Kumpikin patogeeni on Suomessa äärimmäisen harvinainen, joskin lintuinfluenssan osalta tartunnat luonnonvaraisissa linnuissa ovat viime vuosien aikana lisääntyneet selvästi nostaen todennäköisyyttä myös ihmistartunnalle. Kummankin patogeenin epäilyn tulee perustua anamneesiin (esim. kontakti varmistettuun tapaukseen tai kantajaeläimeen) ja taudinkuvaan. Esim. tyypittämätön influenssa A -tulos ilman lintuinfluenssaepäilyä tai hengitystieoireet eivät sellaisenaan täytä epäilyn kriteerejä. Epäilyn kriteerien suhteen suositellaan katsomaan ajankohtaiset THL:n ohjeistukset (www.thl.fi)

Lähete/tutkimuksen tilaaminen

Hoitava taho ottaa lintuinfluenssa- ja MERS-epäilyissä hengitystienäytteet, mutta näytteiden ottamisesta ja lähettämisestä tulee sopia Fimlabin kanssa (hoitavan tahon tulee olla yhteydessä myös HUS Dgk:een, kts. alla). 

Pirkanmaa: näytteiden vastaanotto p. 03–311 76536

Pohjanmaa: Vaasa, näytteiden vastaanotto ja postitus p. 041-731 2347. Pietarsaari, erottelu (näytteiden vastaanotto ja postitus) p. 041-730 8368 

Keski-Suomi: Sairaala Novan ensiavun näytteenottaja p. 014-269 3193

Päijät-Häme: Kliininen mikrobiologia klo 7-15 p. 041-731 3778, Päivystysaikaan kemian päivystäjä klo 15-7 p. 041 731 6292

Kanta-Häme: päivystävä laboratoriohoitaja  p. 041-732 0860

Diagnostiset tutkimukset (lintuinfuenssa / MERS):

Sekä lintuinfluenssan että MERS:n osoitukseen käytetään tutkimusta 20857 -ZoonNhO (Zoonosivirus, nukleiinihappo (kval)), HUSLAB/HUS Diagnostiikkakeskus

Ennen näytteiden ottamista hoitavan yksikön tulee olla yhteydessä HUS Diagnostiikkakeskuksen virologian laboratorioon:

-virka-aikana p. 040 659 2117

-päivystysaikana (arkisin klo 15-07 ja viikonloppuisin) p.040 837 4010 tai 040 837 4011 

Erotusdiagnostiset hengitystienäytteet:

Jos potilaasta halutaan ensivaiheessa muuta diagnostiikkaa hengitystienäytteistä, tarvitaan erilliset näytteet (oma näyte joka pyynnöllle), jotka lähetetään HUS Diagnostiikkakeskukseen yhdessä varsinaisten lintuinfluenssa/MERS-näytteiden kanssa. Toistaiseksi lintuinfluenssa/MERS-epäilyjen  erotusdiagnostiset hengitystienäytteet lähetetään selkeyden vuoksi HUS Diagnostiikkakeskukseen.

Tällaisia tutkimuksia ovat:

• Influenssa A/B, RSV ja SARS-CoV-2, nukleiinihappo (22360, -pocABRC, HUSLAB, näyte otetaan Copan UTM-putkeen)
• Respiratoriset mikrobit, nukleiinihappo (46201, -RespNhO, HUSLAB, näyte otetaan Copan UTM-putkeen)
• Huom. HUS Dgk:ssa ei ole enää käytössä erillistä 6466 -CV19NhO tutkimusta, vaan kyseinen mikrobi sisälty yllä oleviin tutkimuksiin

Lintuinfluenssa-epäilyissä verinäytteet voidaan tutkia Fimlabin kemian linjastoissa normaalisti, mutta mitään näytteitä ei lähetetä putkipostilla. Muiden näytelaatujen, varsinkin ulostenäytteiden tutkimisesta täytyy sopia erikseen Fimlabin mikrobiologian  laboratorion kanssa, koska ne saattavat sisältää tartuntariskin.

Pyyntöjen tekeminen HUS Diagnostiikkakeskukseen lähteville näyteille

Hoitoyksikkö tekee tutkimuspyynnön HUS Diagnostiikkakeskuksen paperisella virustutkimuslähetteellä https://diagnostiikka.hus.fi/documents/20117/87781/virustutkimus.pdf, josta tulee ilmetä pyydetty tutkimus ( 20857 -ZoonNhO ja mahdolliset erotusdiagnostiset tutkimukset)  sekä puhelinnumero, johon mahdollinen positiivinen vastaus soitetaan. Lisäksi hoitoyksikkö tekee jokaiselle näytteelle/tutkimukselle oman sähköisen erikoistutkimuspyynnön 92200 -MikErik , jolle tutkimuksen tulos vastataan. Sähköiselle pyynnölle kirjataan haluttu tutkimus ja tekopaikka sekä näytelaatu ja näytteenottoastia (esim.  20857 -ZoonNhO, HUS Diagnostiikkakeskus, nenänielun tikkunäyte, UTM-putki). Näyteputkeen liimataan 92200-pyyntötarra ja tarraan kirjoitetaan käsin haluttu tutkimus (esim. 20857 -ZoonNhO tai 22360 -pocABRC). 

Näyteastia

20857 -ZoonNhO
Näytelaadusta riippuen joko nukkatikku + COPAN UTM-kuljetusputki (tikku jätetään putkeen) tai tehdaspuhdas putki/purkki

6466 -CV19NhO
nukkatikku + COPAN UTM-kuljetusputki (tikku jätetään putkeen)

22360 -pocABRC
nukkatikku + COPAN UTM-kuljetusputki (tikku jätetään putkeen)

46201 -RespNhO
nukkatikku + COPAN UTM-kuljetusputki (tikku jätetään putkeen)

Näyte

Lintuinfluenssa-epäily:

Mahdollisia näytelaatuja: nenänielutikkunäyte, nenänieluimunäyte, sidekalvon tikkunäyte,  yskös tai BAL-näyte. Imulima-, yskös- tai BAL-näytteitä tarvitaan n. 2ml. Infektiolääkäri päättää näytetyypin.
Lintuinfluenssa-osoitustutkimuksia varten otetaan aina kaksi rinnakkaista näytettä. Molemmat näytteet toimitetaan HUS Diagnostiikkakeskukseen, josta varmistusnäyte toimitetaan THL:n tutkittavaksi. Jos tutkimus halutaan tehtäväksi useammasta eri näytelaadusta, tulee ne lähettää laboratorioon samanaikaisesti. Jokaiselle näytelaadulle tulee olla oma MikErik (-ZoonNhO) –pyyntö. Näyte säilyy 1-3 vrk:tta jääkaapissa.

MERS-epäily:

Tutkitaan ensisijaisesti alempien hengitysteiden näytteestä (yskös-, BAL- tai trakea-aspiraatti), toissijaisesti nenänieluimu- tai nenänielutikkunäytteestä.
Nenänieluimu- tai nenänielutikkunäytteet, 2-4 kappaletta saman päivän aikana. Nämä lähetetään samanaikaisesti laboratorioon. Jos tutkimus halutaan tehtäväksi useammasta eri näytelaadusta, tulee ne lähettää laboratorioon samanaikaisesti. Jokaiselle näytelaadulle tulee olla oma MikErik (-ZoonNhO) –pyyntö. Näyte säilyy 1-3 vrk:tta jääkaapissa.

Näytteen säilytys, kuljetus ja esikäsittely

Näytteenottoon suojautuminen paikallisen suojautumisohjeen mukaisesti.

Respiratoristen näytteiden käsittely näytteenoton jälkeen potilashuoneessa

• Sulje näyteputket tai purkit napakasti.
• Pyyhi näyteputkien/purkkien pinta 2%:lla Erisan Oxy+ (tai vastaavalla) -desinfektioaineella.
• Aseta putket/purkit puhtaaseen kertakäyttökaarimaljaan.

Riisu muut suojaimet paitsi hengityksensuojain, desinfioi kädet ja poistu sulkutilaan kertakäyttökaarimaljassa olevien näytteiden kanssa.

Respiratoristen näytteiden käsittely näytteenoton jälkeen sulkutilassa

• Poista FFP2/3-hengityksensuojain, desinfioi kädet
• Pue suojakäsineet näytteiden pakkaamista varten.
• Liimaa putken/purkin pinnalle potilastarra.
• Kirjoita jokaiseen näyteputkeen/-purkkiin ”Lintuinfluenssa- epäily" tai "MERS-epäily” merkintä
• Jätä HUS Dgk:n paperinen tutkimuslähete erikseen, omaan salpapussiin (esim. Minigrip-pussi).

UTM-putkien ja näytepurkkien pakkaus laboratorioon toimittamista varten jatkuu seuraavasti: 

Huom. mikäli varsinainen pakkaus suoritetaan näytteenottopaikan sijaan Fimlabin tiloissa, suljetaan lintuinfluenssa/MERS-näyteputket ja purkit näytteenoton jälkeen sekundaariastiaan (50ml Falcon tai salpapussi) sekä edelleen suuremman salpapussin sisään ja toimitetaan laboratorioon. Pusseihin on selvästi merkittävä "Lintuinfluenssa/MERS-epäily" ja informoitava laboratorion työntekijää, jolle näyte viedään. Laboratoriossa pakkaus suoritetaan suojakäsineet kädessä pöytätasolla, näyteputkia/purkkeja ei poisteta sekundaariastian sisältä pakkausvaiheessa.

1. Jos on käytettävissä valmis 2l Pathopak -setti (katso alla olevat kuvat):

• Laita näyteputket EPS/Styrox-putkirasiaan (paikka yhdeksälle näytteelle). Työnnä hieman putkea, niin että pysyy napakasti kiinni.
• Laita putkirasia Pathopak 2l -kuljetuspakkaukseen.
• Suojaa Pathopak-purkin reunat kuplamuovilla ja täytä sulloaineella (sellu).
• Sulje Pathopak-purkin kansi napakasti.
• Laita Pathopak-purkki Pathopak-pahvilaatikkoon.

 Jos ei ole käytettävissä valmista 2l Pathopak -settiä:

• Laita näyteputki tai purkki sekundaariseen pakkaukseen (50 ml Falcon-putki tai salpapussi)
• Pakkaa Falcon-putket tai purkki salpapussissa Pathopak 1l (mahtuu 4 Falcon-putkea) tai Pathopak 2l (mahtuu 8 Falcon-putkea) -kuljetuspakkaukseen. Tiivistä sulloaineella (sellu)
• Sulje Pathopak-purkin kansi napakasti.
• Laita Pathopak-purkki Pathopak-pahvilaatikkoon.

2.

• Laita Pathopak-pahvilaatikkoon HUS Dgk:n paperinen tutkimuslähete, huom. paperilähetteestä selvittävä kenelle mahdollinen positiivinen tulos soitetaan. Ennen lähetteen pakkaamista laatikkoon, ota lähetteestä kopio, joka toimitetaan pakkauksen mukana Fimlabiin (pakkauksen ulkopuolella). 
• Sulje laatikko ja sinetöi laatikko sinetöintitarralla. Pakkauksessa olevaa tarraa INFECTIOUS SUBSTANCE ei tarvita, sen voi hävittää.
• Tarkista, että laatikossa on virallinen UN3373-merkintä ja kirjoita pakkauksen päälle ”BIOLOGINEN MATERIAALI, KATEGORIA B” ja ”INFEKTIOHÄLYTYS”.
• Kirjoita pakkauksen ”name and telephone number of responsible person” kohtaan lähettävän lääkärin nimi sekä puhelinnumero. Kirjoita myös mahdollisen infektiopäivystäjän puhelinnumero.
• Toimita laatikko Fimlabiin.
• Jatkotoimet Fimlabissa: Kirjoita laatikon ”to/consignee” kenttään vastaanottajan (HUSLAB) tiedot: HUSLAB-talo, Näytteiden vastaanotto, Topeliuksenkatu 32, 00290 Helsinki (kuljetusautojen ajoyhteys Haartmaninkatu 3 ajorampista), p. 040 837 4010 / 040 837 4011.
• Kirjoita ”from/consignor” kenttään: ”Fimlab Laboratoriot Oy, Arvo Ylpön Katu 4, 33520 Tampere, Finland” tai paikallisen Fimlabin yksikön osoite

HUOM! Näytteenottovälineitä ja pakkaustarvikkeita tilataan lisää Fimlabista p. 03-311 76536. Jos pakkausmateriaalia on vähän, voi useamman potilaan näytteet pakata samaan Pathopak-settiin, mutta lähtökohtaisesti eri potilaiden näytteille oma pakkaus.

Respiratoristen näytteiden kuljetus HUSLABiin

• Hoitava yksikkö sopii ennen näytteiden ottamista Fimlabin kanssa, kuka hakee näytteet näytteenottopaikalta (kts. paikkakuntakohtaiset puhelinnumerot ohjeen "Lähete/tutkimuksen tilaaminen" kohdasta).

Ohjeet Fimlabin lähettävään yksikköön:

• Näytteet toimitetaan tutkivaan laboratorioon kylmäkuljetuksena (+ 4°C).
• Lähetä näytteet HUS Diagnostiikkakeskukseen lähtökohtaisesti erityisjärjestelyin (pikakuriiri/taksi). Näytteet lähetetään Fimlabin vastaanottavasta laboratoriosta suoraan Huslabiin, näytteiden ei tarvitse kiertää Tampereen keskuslaboratorion kautta.
• Anna pikakuriirin/taksin mukaan toimitusosoite ja lähettäjän ja vastaanottajan puhelinnumerot: Näytteet toimitetaan sekä virka- että päivystysaikana osoitteeseen HUSLAB-talo, Näytteiden vastaanotto, Topeliuksenkatu 32, 00290 Helsinki (kuljetusautojen ajoyhteys Haartmaninkatu 3 ajorampista) p. 040 837 4010 tai 040 837 4011
• HUS Dgk toimittaa tarvittavat näytteet THL:een

Menetelmä

Nukleiinihappo-osoitus (PCR)

Tulos valmiina

HUS Dgk tekee 20857 -ZoonNhO -tutkimuksia tarpeen mukaan arkipäivisin.

Tulkinta

Normaalisti negatiivinen.

Soitettavat hälyttävät tulokset

Positiiviset lintuinfluenssa- ja MERS-CoV-tulokset soitetaan.

Virhelähteet

Väärin tai väärään näyteastiaan otettu näyte.