ADRENOKORTIKOTROPIINI-KOE, 21-hydroksylaasientsyymipuute

Johdanto

21-hydroksylaasi on entsyymi, joka kortisolin biosynteesissä katalysoi 17-hydroksyprogesteronin muuttumista deoksikortisoliksi. Entsyymin puuttuessa kortisolisynteesin loppuvaihe estyy ja 17-hydroksiprogesteronin pitoisuus kasvaa. Plasman alhaisesta kortisolipitoisuudesta johtuen ACTH:n tuotto lisääntyy voimakkaasti johtaen lisämunuaiskuoren hyperplasiaan ja lisämunuaisandrogeenien liikatuotantoon.

Synnynnäistä lisämunuaishyperplasiaa (CAH) sairastavilla seerumin 17-hydroksiprogesteronin pitoisuus kohoaa voimakkaasti, ja hoitamattomassa taudissa pitoisuudet saattavat olla 10-100 -kertaisia viitearvotasoon nähden. Ei-klassisessa, harvinaisessa puberteettivaiheessa puhkeavassa ("late onset") lisämunuaishyperplasiassa arvot ovat vain lievästi suurentuneet ja tällöin ACTH-tomintakokeesta saattaa olla apua diagnostiikassa.

Kokeessa stimuloidaan lisämunuaisen kuorikerrosta synteettisellä ACTH:lla (tetrakosaktidi) ja vaste todetaan määrittämällä plasman kortisoli- sekä seerumin dehydroepiandrosteroni-, 17-hydroksiprogesteroni- ja androstendionipitoisuudet.

Indikaatiot

Piilevän synnynnäisen lisämunuaishyperplasian (21-hydroksylaasin puutoksen) tutkiminen

Lähete/tutkimuksen tilaaminen

Pirkanmaalla näytteenoton tilaus viimeistään edellisenä päivänä poliklinikkalaboratoriosta, p. 03 311 76429. Lasten polikliinisten toimintakokeiden tilaus p. 03 311 76136. Osastonäytteenoton tilaus p. 03 311 76536.

Kanta-Hämeessä näytteenoton tilaus arkisin klo 8 - 15, p. 041 732 0860.

Muilla alueilla polikliinisten potilaiden näytteenotto tilataan etukäteen laboratorion ajanvarausjärjestelmään ja kokeen ajankohta ilmoitetaan näytteenottoon: Sairaala Nova p. 014 269 5843, Vaasan keskussairaala p. 041 731 6554 ja Päijät-Hämeen keskussairaala p. 044 719 5315.

Potilaan esivalmistelu

Koe suoritetaan hoitoyksikössä. Kaikki paitsi ehdottoman välttämättömät lääkkeet tulisi lopettaa vähintään vuorokautta ennen koetta, mikäli se kliinisesti arvioiden on mahdollista toteuttaa potilaan terveyttä vaarantamatta. Spironolaktoni tulisi tauottaa viikkoa ennen näytteenottoa. Deksametasoni ei häiritse määrityksiä. Paastoa ei tarvita. Rasittavia tutkimuksia ei saa tehdä samanaikaisesti. Koe suositellaan aloitettavaksi aamulla klo 8 - 9 välillä. Fertiili-ikäisiltä naisilta näyte otetaan mieluiten kuukautiskierron follikkelivaiheessa (kierron 5.-8. päivä; progesteronisynteesin voimakkuus vaikuttaa 17-hydroksiprogesteronin pitoisuuteen).

Näyteastia

P -Korsol: Li-hepariinigeeliputki 5/3 ml

S -DHEA: Seerumiputki 5/4 ml, geelitön

S -17HPROG: Seerumiputki 5/4 ml, geelitön

S -ADIONI: Seerumiputki 5/4 ml, geelitön

Näyte

P -Korsol: 1 ml (vähintään 0,5 ml) plasmaa jokaisella näytteenottokerralla

S -DHEA: 1 ml seerumia, lapset vähintään 0,5 ml jokaisella näytteenottokerralla

S -17HPROG: 1 ml seerumia, minimimäärä 0,2 ml jokaisella näytteenottokerralla

S -ADIONI: Vähintään 1 ml seerumia jokaisella näytteenottokerralla

Näytteen säilytys, kuljetus ja esikäsittely

P -Korsol: Näytteen voi lähettää huoneenlämmössä. Erotettu plasma säilyy jääkaappilämpötilassa viikon ajan.

S -DHEA: Näyte voidaan lähettää huoneenlämmössä, mikäli se on perillä seuraavana päivänä alihankintalaboratoriossa Helsingissä. Pidempiaikainen säilytys ja lähetys pakastettuna.

S -17HPROG: Näyte säilyy 2 vrk jääkaapissa, lähetys huoneenlämmössä. Pidempiaikainen säilytys ja lähetys pakastettuna.

S -ADIONI: Näyte säilyy 3 vrk jääkaapissa. Lähetys huoneenlämmössä, mikäli se saadaan perille 3 vuorokauden kuluessa näytteenotosta. Pidempiaikainen säilytys ja lähetys pakastettuna.

Menetelmä

P -Korsol: Elektrokemiluminesenssi (ECLIA)

S -DHEA, S -17HPROG ja S -ADIONI: Nestekromatografia-tandem massaspektrometria (LC-MS/MS)

Tutkittavalle annetaan aikuiselle 0,25 mg tetrakosaktidia lihakseen (tai i.v.) ja lapselle suonensisäisesti 0,25 mg / 1.73 m². Kortisoli-, dehydroepiandrosteroni-, 17-hydroksiprogesteroni- ja androstendioninäytteet otetaan ennen injektiota ja 30 ja 60 min sen jälkeen.

Tulos valmiina

P -Korsol: Arkipäivisin samana päivänä

S -DHEA: Tekotiheys on kerran kolmessa viikossa, tulos on käytettävissä kuukauden kuluessa näytteenotosta.

S -17HPROG: Viikon kuluessa

S -ADIONI: Kahden viikon kuluessa

Tulkinta

Piilevässä 21-hydroksylaasin puutteessa 17-hydroksiprogesteronipitoisuus nousee kokeessa yli 35 nmol/l ja yli 45 nmol/l, jos potilaalla on hyperandrogenismin oireita. Lievemmin kohonneita arvoja voidaan nähdä esimerkiksi harvinaisemmissa synnynnäisen lisämunuaishyperplasian muodoissa.

Aamukortisolitaso yli 250 nmol/l käytännössä poissulkee hypokortisolismin. Kokeessa 60 min kortisolipitoisuus tulisi olla vähintään 420 nmol/l. Estrogeenivalmisteita käyttävillä naisilla raja-arvot ovat vähintään 80 nmol/l suurempia. 0-näytteen androstendionipitoisuus yli 11 nmol/l merkitsee hyperandrogenismia. Välillä 9,1 - 11 nmol/l olevat arvot viittaavat hyperandrogenismiin, mutta stressi voi myös nostaa pitoisuuden tälle tasolle. 

Virhelähteet

Stressi, vaikeat vammat, postoperatiiviset tilat, hypoglykemia, asidoosi, vaikeat infektiot ja fyysinen rasitus nostavat kortisoli- ja 17-hydroksiprogesteronipitoisuuksia. Estrogeenivalmisteet ja raskaus nostavat transkortiinin määrää, jolloin plasman kortisolipitoisuus suurenee. Potilaalle annettu hydrokortisoni, metyyliprednisoloni, prednisoni ja prednisoloni voivat virheellisesti nostaa mitattua kortisolipitoisuutta. Myös glukokortikoideja sisältävät paikallisvoiteet ja muut kortikosteroidivalmisteet saattavat suurina annoksina häiritä kortisolimääritystä. Deksametasoni ei häiritse mittausmenetelmää, mutta fysiologinen vaikutus tulee huomioida.

Lisätiedot

Vakavaa Addisonin tautia epäiltäessä on koe suoritettava deksametasonisuojassa.